Последние достижения в лечении миомы матки

Авторы: Георгиос Андроутопулос и Георгиос Декавалас

Перевод с английского Н.Д. Фирсовой

В настоящее время маточные миомы представляют собой очень распространенную клиническую единицу. Приблизительно 20-40% всех женщин репродуктивного возраста имеют миому матки. Однако в период менопаузы наблюдается значительное снижение частоты миомы матки.

 

Какие бывают миомы?

- Миомы делят по количеству узлов на одиночные и множественные. По расположению узлов в матке различают:

- Миомы, которые находятся в мышечном слое матки (интерстициальная, интрамуральная миома) Наиболее распространенной является интерстициальная миома матки. По данным разных авторов её частота колеблется от 50 до 61% и более.

- Миомы, которые обращены в полость матки (подслизистые, субмукозные миомы) Встречаются относительно редко, иногда они имеют тонкую ножку и могут опускаться из матки в шейку матки или во влагалище; т.н. «рождающийся» узле миомы. Частота субмукозной миомы - не более 13%.

- Миомы, которые обращены в сторону брюшной полости (субсерозная миома)  - расположены на наружной стороне матки, ближе к брюшной полости. Могут иметь основание меньшего диаметра, чем сам узел; в этом случае употребляют термин «узел на ножке». Частота субсерозной миомы от 26 до 35%.

У многих пациенток с миомой матки нет каких-либо выраженных симптомов, эти доброкачественные опухоли часто развиваются бессимптомно. Тем не менее, у некоторых пациенток с миомой матки она проявляется следующими симптомами: аномальное маточное кровотечение, боль в области таза, жалобы на давление, бесплодие и осложнения, связанные с беременностью.

Существует множество протоколов лечения пациенток с миомой матки. Наиболее популярным среди них является хирургическое вмешательство (миомэктомия – удаление миоматозного узла, гистерэктомия – удаление матки) с предоперационной подготовкой, которая заключается в терапии аналогами гонадолиберина.

Также существуют нехирургические методы лечения (эмболизация маточной артерии, сфокусированная ультразвуковая хирургия), которые значительно менее популярны, хотя у них есть многооб

лечение миомы матки методом ЭМА

ещающие результаты у тщательно отобранных пациенток. Начнем с того, что миомэктомия является официально признанным методом лечения миомы матки у нерожавших пациенток. Миомэктомия – это лечение выбора у тех пациенток, которые желают сохранения фертильности. Основной хирургической тактикой миомэктомии является полное удаление всех видимых маточных миоматозных узлов и соответствующее устранение дефектов матки.

Хирургические операции могут иметь разные степени сложности. Кроме того, существует широкий спектр послеоперационных осложнений, в числе которых кровотечение, инфицирование и травмирование соседних органов. Иногда нет возможности избежать гистерэктомии, особенно в тех случаях, когда речь идет о больших миомах матки и/или сильном интраоперационном кровотечении. Интересно отметить, что предоперационная подготовка с аналогами гонадолиберина в течение 3-4 месяцев обеспечивает значительные преимущества у пациенток с большими миомами матки. Главным образом, они связаны с тем, что терапия аналогами гонадолиберина позволяет уменьшить размер миомы, общий объем матки и интраоперационную кровопотерю. В таком варианте миомэктомия становится более легкой, безопасной и менее трудоемкой процедурой.

Миомэктомия может выполняться методами лапаротомии, мини-лапаротомии, лапароскопии и гистероскопии. Среди них наиболее распространенными хирургическими подходами являются лапаротомия и мини-лапаротомия. Напротив, лапароскопия значительно сложнее, требует много времени и специальных хирургических навыков при наложении швов. Аналогичным образом, гистероскопия – это метод выбора в лечении подслизистой маточной миомы.

С другой стороны, гистерэктомия остается методом выбора у пациенток с симптомами предменопаузы с множественными и крупными миомами матки и завершившими деторождение. Это более сложная операция, которая связана с большим числом осложнений, включая кровотечение, инфицирование и возможную травму соседних органов. Гистерэктомия может выполняться методами лапаротомии, мини-лапаротомии и лапароскопии, однако наиболее распространенными хирургическими подходами остаются лапаротомия и мини-лапаротомия.

В последние годы широкую популярность приобрела эмболизация маточных артерий (UAE, ЭМА), став приемлемой нехирургической методикой лечения отдельных пациенток с миомой матки. Это минимальная инвазивная процедура, в которой используется чрескожный общий подход со стороны бедренной артерии для уменьшения кровоснабжения матки. В результате эмболизация маточных артерий вызывает необратимую ишемию, что приводит к некрозу и сокращению миомы матки. Эмболизация основана на хорошо зарекомендовавших себя методах лечения кровотечений в области таза и впервые была описана в 1976 году как метод, применявшийся у пациенток со злокачественными гинекологическими новообразованиями и тяжелыми маточными кровотечениями. В современной клинической практике эмболизация маточных артерий представляет собой приемлемую альтернативу гистерэктомии и миомэктомии.

Пациентки, которые хотят сохранить свою матку и избегают хирургической операции, а также пациентки, которые отказываются переливать кровь из-за опасений за здоровье или по религиозным причинам, имеют право на эмболизацию маточных артерий. Пациентки с соответствующими сопутствующими заболеваниями (ожирение, болезнь коронарных артерий) и повышенным риском послеоперационных осложнений также являются кандидатами на подобное лечение. Стоит отметить, что эмболизация маточных артерий отличается сокращением оперативного времени, снижением интраоперационной кровопотери и уменьшением послеоперационной боли по сравнению с хирургическим вмешательством. Также существенно сокращается время пребывания в больнице, отмечается более быстрое выздоровление и возвращение к нормальной деятельности. Кроме того, наблюдается существенное улучшение общих симптомов и качества жизни пациенток.

Влияние эмболизации маточных артерий на сохранение функции яичников не установлено. Однако содержание в крови фолликулостимулирующего гормона не имеет существенных различий у пациенток, прошедших лечение методом эболизации маточных артерий, и пациенток, подвергшихся гистерэктомии. После эмболизации маточных артерий возможно наступление беременности. Тем не менее, существует повышенный риск акушерских осложнений (выкидыш, аномальная плацента, преждевременные роды, неправильное предлежание и послеродовое кровоизлияние). В этом случае рекомендуется тщательный мониторинг состояния плаценты на протяжении беременности.

Еще одним нехирургическим методом лечения является сфокусированная ультразвуковая хирургия с магниторезонансной томографией (MRgFUS), которая применяется у отдельных пациенток с миомой матки. Это гибридный метод, который объединяет возможности магниторезонансной томографии (МРТ) с терапевтическим потенциалом фокусированного ультразвука (FUS). Если говорить более конкретно, метод использует высокоинтенсивные ультразвуковые волны, направляя их в миому матки под контролем МРТ. Таким образом, энергия ультразвука проникает в мягкую ткань и создает определенные, тщательно заданные области денатурации белка, необратимого повреждения клеток и коагуляционного некроза.

Следует отметить, что сфокусированная ультразвуковая хирургия приводит к сокращению оперативного времени и уменьшению послеоперационной боли по сравнению со стандартным хирургическим вмешательством. Кроме того, существенно уменьшается время пребывания пациенток в больнице, они быстрое выздоравливают и возвращаются к повседневной деятельности. Хотя беременность возможна у пациенток, прошедших лечение методом сфокусированной ультразвуковой хирургией с магниторезонансной томографией, на ее протяжении рекомендуется тщательная ультразвуковая оценка состояния плаценты для своевременного обеспечения надлежащих мер коррекции.

В заключение следует отметить, что хирургическое вмешательство по-прежнему остается методом выбора в лечении пациенток с миомой матки. Нехирургические методы (эмболизация маточной артерии, сфокусированная ультразвуковая хирургия) показали многообещающие результаты у тщательно отобранных пациенток с миомой матки, минимизируя необходимость стандартной хирургической операции. Однако у нерожавших пациенток и тех, которые хотят сохранить способность к деторождению, миомэктомия остается лечением выбора.

Кафедра акушерства и гинекологии, Университет Патры, Греция

Опубликовано 28 июня 2016 г.

Связаться с Нами

 Для получения бесплатной консультации врача заполните контактную форму.

 

Связаться с нами