Цервикальная недостаточность и ее лечение методом серкляжа

Авторы: Ричард Браун, Роберт Ганьон и Мари-Франс Делиль

Пер. с англ. Н.Д. Фирсовой

Введение

Цервикальный серкляж при цервикальной недостаточностиЦервикальная недостаточность выявляется примерно у 1% акушерских групп населения, и поэтому она вызывает довольно серьезную озабоченность. Одним из решений проблемы является цервикальный серкляж. Несмотря на то, что более века цервикальный серкляж является частью акушерской практики, его роль, как и показания к нему, остаются неопределенными и противоречивыми, с широкими вариациями практики в разных клинических условиях. Отсутствие ясности, которая окружает серкляж, частично вызвано неопределенностью в выявлении тех пациенток, которые действительно выиграют от его применения (то есть тех, у кого диагностирована истинная цервикальная недостаточность или действительно повышен риск преждевременных родов).

Цервикальная недостаточность не имеет четкого определения, но обычно характеризуется расширением и сокращением шейки матки до 37-й недели беременности при отсутствии преждевременных родов. Классически она характеризуется безболезненным прогрессирующим расширением шейки матки во втором или раннем третьем триместре, что приводит к пролапсу плодной оболочки, преждевременному ее разрыву, самопроизвольному прерыванию беременности в среднем триместре или преждевременным родам. Цервикальная недостаточность приводит к неспособности организма женщины поддерживать полноценную беременность из-за функционального или структурного дефекта шейки матки.

Частота истинной недостаточности шейки матки оценивается менее чем в 1% от акушерской популяции. В Дании с 1980 по 1990 год цервикальная недостаточность была диагностирована у 4,6 из каждых 1000 женщин, и, по оценкам, она наблюдается у 8% женщин с рецидивирующим самопроизвольным прерыванием беременности в середине срока. Были определены факторы риска, их разделяют на те, которые могут быть идентифицированы на основании предшествующей истории материнства, и те, которые возникают непосредственно в ходе беременности.

Классическая история, которая заставляет подозревать цервикальную недостаточность, связана с рецидивами самопроизвольного прерывания беременности в среднем триместре. Следует отметить также предыдущий преждевременный разрыв плодной оболочки ранее 32 недели, и предыдущую беременность с выявлением длины шейки матки менее 25 мм до 27 недель. Следует также отметить предшествующую травму шейки матки (например, повторный терапевтический аборт, повторное расширение шейки матки, конусовидную биопсию, разрыв шейки матки, трахелэктомию). Также фактором риска является то, что сама мать подвергалась воздействию диэтилстильбэстрола во внутриутробном периоде. Множество других факторов риска включают в себя врожденные аномалии матки, заболевания материнской соединительной ткани или другие врожденные аномалии, например, синдром Элерса-Данлоса, который влияет на нормальное развитие и функционирование коллагена. Недавно синдром поликистозных яичников был определен как фактор риска развития цервикальной недостаточности, особенно у черных женщин или женщин южноазиатского происхождения. Во многих случаях, особенно когда клинические признаки и результаты исследований заставляют подозревать диагноз при первой беременности, какие-либо факторы риска могут отсутствовать, и причина остается идиопатической.

В исследуемой беременности результаты, свидетельствующие о возможной цервикальной недостаточности, включают шейную воронку, сокращение шейки матки, явное расширение шейки матки. Даже в отсутствие воронки длина шейки матки, определяемая ультразвуком, составляет <25 мм до 27 недель, увеличивается риск потери беременности или преждевременных родов.

До 85% сухого веса шейки матки составляет коллаген. Петерсен и Ульдберг исследовали шеечный коллаген у небеременных женщин с предыдущей цервикальной недостаточностью и обнаружили у них заметно более низкие медианные концентрации гидроксипролина шейки матки, чем у пациенток без цервикальной недостаточности. Причины этого явления еще не выяснены, но оно, по-видимому, является ключевым фактором в понимании механизма цервикальной недостаточности.

В дополнение к механической защите, шейка матки также играет роль в защите содержимого матки от восходящей инфекции. Ключевую роль в этом играет слизистая оболочка шейки матки в качестве барьера между маткой и восходящей инфекцией. Данные показывают, что 80% случаев острой цервикальной недостаточности могут быть связаны с внутриамниотической инфекцией.

 

Диагностика цервикальной недостаточности

Диагностический тест на шейную недостаточность отсутствует. Несмотря на то, что используется множество тестов (оценка ширины шейного канала по гистеросальпингограмме, оценка легкости введения шейных расширителей [размер 9 по Гегар] без сопротивления, сила, необходимая для извлечения надутого катетера Фолея, сила, необходимая для растяжения шейки матки с помощью внутрицервикального баллона), ни один из них не отвечает требованиям, необходимым для того, чтобы считаться диагностическим критерием. Отчасти диагноз основан на исключении других причин преждевременной родов или преждевременного прерывания беременности в среднем триместре. В современной практике в качестве явно действующего и воспроизводимого метода оценки цервикальной недостаточности все чаще используется трансвагинальная ультрасонография, а сокращение шейки матки коррелирует с риском преждевременных родов.

Без надежного диагностического теста возникает необходимость скрининга или прогнозирования вероятности цервикальной недостаточности. Этот процесс основан на выявлении и признании ключевых факторов риска как в анамнезе женщины, так и в исследуемой беременности.

Наиболее распространенными анамнестическими факторами, которые указывают на то, что беременность имеет риски, являются потеря предшествующей беременности во втором триместре или предшествующие преждевременные роды. Следует отметить, что хотя в некоторых случаях существует связь между цервикальной недостаточностью и преждевременными родами, в других это разные и не связанные между собой процессы. История преждевременных родов или выявление факторов, повышающих риск преждевременных родов, не всегда обязательно указывают на риск развития цервикальной недостаточности.

Предшествующее хирургическое вмешательство на шейке матки, например, электрохирургическая эксцизия петлей (ЭЭП), также может представлять опасность в отношении развития цервикальной недостаточности. Кроме того, ЭЭП играет роль в оценки длины шейки матки ультразвуком. У пациенток, которые перенесли ЭЭП, длина шейки матки 30 мм имеет положительное прогностическое значение для преждевременных родов в 54% случаев, но отрицательное прогностическое значение в отношении цервикальной недостаточности – 95%. Однако из-за низкой общей частоты цервикальной недостаточности даже в этой группе, применение у таких женщин ультразвука в среднем триместре не является общепринятым. Другие формы травмы шейки матки, например, разрывы, также могут играть серьезную роль.

Реже в текущей практике выявляют женщин, которые подвергались воздействию диэтилстильбэстрола во время своего пребывания в матке.

Ключевой находкой в текущей беременности является идентификация сокращения шейки матки. Измерение длины шейки матки ультразвуком является установленным методом оценки риска преждевременных родов (длина шейки матки <25 мм).

У пациенток также может наблюдаться расширение шейки матки, а не просто сокращение, или может происходить преждевременный разрыв плодной оболочки. Идентификация расширения шейки матки в отсутствие материнской истории сокращения, с разрывом плодной оболочки или без него, считается равнозначной диагнозу цервикальной недостаточности. Модели, основанные на признании этих двух основных факторов риска (сокращение шейки матки и расширение шейки матки), были изучены и описаны и могут иметь значение при определении пациенток, входящих в группу риска, однако необходима дальнейшая оценка таких инструментов скрининга.

 

Рекомендации

  1. У женщин беременных или планирующих беременность необходимо оценивать факторы риска развития цервикальной недостаточности. Тщательное изучение истории болезни при первичной диагностике может предупредить врача о факторах риска при первой или текущей беременности.
  2. Детальная оценка факторов риска должна проводиться у женщин после потери беременности в среднем триместре или ранних преждевременных родов или в случаях, когда такие осложнения произошли в предыдущей беременности.

 

Лечение цервикальной недостаточности

Лечение цервикальной недостаточности бывает двух типов: хирургическое вмешательство в форме серкляжа и консервативная терапия.

Показанием к серкляжу может служить история болезни или обнаружение сокращения шейки матки и/или ее расширение в текущей беременности, и поэтому процедуру можно разделить на профилактический и терапевтический серкляж.

Альтернативой серкляжу является цервикальный пессарий; есть данные, подтверждающие, что в некоторых случаях это может быть полезным, но данные эти разрознены и противоречивы. Требуется дальнейшее исследование этого метода, прежде чем его можно будет рассматривать как часть лечения цервикальной недостаточности.

Профилактический трансвагинальный серкляж

Серкляж рассматривается в качестве выбора, если существует высокий риск развития цервикальной недостаточности на основе акушерской истории женщины. Уровень риска обычно определяется путем определения и оценки значимости факторов риска, описанных в главе «Диагностика цервикальной недостаточности». Обычно оценка риска основана на истории самопроизвольного прерывания беременности во втором триместре или ранних досрочных родов в отсутствие других смягчающих факторов риска. Поэтому необходимо детально оценивать факторы риска у женщин с анамнезом прерванной в середине срока беременности в среднем триместре или ранних преждевременных родов.

Проведенные исследования не продемонстрировали преимущества серкляжа после одних или двух предшествующих родов на 33 неделе беременности; однако выборка была небольшой, и это могло повлиять на наблюдаемый результат, особенно в случае самопроизвольного прерывания беременности в середине срока, в отличие от преждевременных родов.

Преимущество серкляжа после двух или трех прерванных в среднем триместре беременностей, в отличие от потерь в родах до 33 недели, не определено. На результаты исследования, проведенного в Великобритании, могло повлиять включение случаев, когда лечащий акушер не был уверен в том, что серкляж принесет пользу. Тем не менее, другие, более мелкие исследования также не смогли продемонстрировать преимущества серкляжа.

Недавний Кокрейновский обзор проанализировал результаты 12 исследований женщин, которые были подвергнуты достаточному риску, чтобы оправдать серкляж. Испытуемые были рандомно распределены на группы, одна из которых получала серкляж, другая – лечение альтернативными методами (например, терапию прогестероном), третья не получала лечения. Этот анализ представляет несколько противоречивые выводы: несмотря на то, что серкляж оказывает статистически значимое влияние на снижение преждевременных родов, существенного влияния на перинатальную заболеваемость и смертность он не оказывает. Кроме того, серкляж был связан с увеличением материнской заболеваемости и кесарева сечения (последнее, возможно, также объясняет незначительное увеличение респираторной заболеваемости среди младенцев, рожденных женщинами, которые подвергались серкляжу).

Предпосылки для профилактического серкеляжа

Перед проведением серкеляжа важно подтвердить жизнеспособность беременности ультразвуком. Поэтому разумно одновременно исключать значительные пороки развития, определяя, существует ли повышенный риск анеуплоидии во время первого ультразвукового скрининга в первом триместре в сочетании с исследованием сывороточных маркеров. Если обнаружен повышенный риск анеуплоидии или плод с пороками развития, процедура может быть отложена до тех пор, пока не будут получены результаты анализа кариотипа (с исследованием хорионических ворсинок для более раннего определения кариотипа, чем амниоцентез) или до проведения более подробной ультразвуковой оценки.

Перед поступлением в госпиталь необходимо исследовать мочу на бактериальную культуру и чувствительность, вагинальное содержимое для выявления бактериального вагиноза, а также определить любые возможные инфекции. Микробная инвазия в амниотическую полость, по некоторым данным, происходит примерно у 50% женщин с цервикальной недостаточностью и нарушением функции эмбриональной оболочки. Поэтому для оценки и лечения такой инфекции до проведения серкляжа был предложен амниоцентез; однако амниоцентез (в отличие от серкляжа) не приносит никакой очевидной пользы в плане продления беременности, поэтому его рутинное использование не рекомендуется.

 

Из Рекомендаций по клинической практике, подготовленной Комитетом по физиотерапии матери, рассмотренной Клинико-пракутическим кометатом по акушерству и гинекологии и Советом Общества акушеров и гинекологов Канады

Опубликовано в декабре 2013

Связаться с Нами

 Для получения бесплатной консультации врача заполните контактную форму.

 

Связаться с нами