Аменорея: диагностика и лечение

Авторы: Тараннум Алесия Мастер-Хантер и Диана Л. Хейман

Перевод с английского Н.Д. Фирсовой

О первичной аменорее говорят, если у пациентки нормально развитые вторичные половые признаки, но нет менархе в 16 лет. Если у пациентки нет вторичных половых признаков, и отсутствует менархе, первичная аменорея может быть диагностирована уже в 14 лет.

Вторичная аменорея – отсутствие менструаций в течение трех месяцев у женщин с ранее нормальными менструациями и в течение девяти месяцев у женщин с предшествующей олигоменореей. Вторичная аменорея встречается чаще, чем первичная.

Пубертатные изменения обычно происходят в течение трех лет, оценить их можно при помощи шкалы Таннера. Нормальный менструальный цикл включает комплексное взаимодействие между осью гипоталамус-гипофиз-яичники и выводящим путем. Любое нарушение этого взаимодействия может вызвать аменорею.

Диагностика

Аменорея чаще всего вызывается нарушением оси гипоталамус-гипофиз-яичникиВрач должен всесторонне изучить историю болезни и провести тщательное физическое обследование пациентки с аменореей. Существует множество алгоритмов диагностики первичной аменореи. При подозрении на системное заболевание проводятся лабораторные анализы и рентгенография. Если присутствуют вторичные половые признаки, следует исключить беременность. Кстати, радиография в качестве рутинного метода не рекомендуется.

Наиболее распространенной причиной вторичной аменореи является беременность. После того, как беременность исключена, диагностика должна основываться на истории болезни и результатах физического обследования. У пациенток необходимо определять уровень пролактина. Риск аменореи ниже при субклиническом гипотиреозе, чем при явном заболевании. Однако влияние субклинического гипотиреоза на менструацию и фертильность неясно, а аномальные уровни гормонов щитовидной железы могут влиять на уровень пролактина; поэтому следует рассмотреть возможность измерения уровня тиреотропного гормона (ТТГ). Исследование 127 женщин с аменореей взрослых показало, что у 7,5% участниц были аномальные уровни пролактина и у 4,2% – аномальные уровни ТТГ.

Если ТТГ и пролактин в норме, помочь оценить нарушение выделений может анализ на прогестерон. С его помощью можно обнаружить эндогенный эстроген, который влияет на эндометрий. Кровотечение отмены обычно происходит через два-семь дней после пробы. Отрицательный тест на прогестерон означает аномалию оттока или недостаточную эстрогенизацию. Отрицательный тест на эстроген/прогестерон обычно указывает на обструкцию оттока. Положительный результат указывает на аномалию гипоталамо-гипофизарной системы или яичников.

Уровень гонадотропина также может помочь в определении источника аномалии. Повышенный уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) или лютеинизирующего гормона (ЛГ) указывает на аномалию яичников (гипергонадотропный гипогонадизм). Нормальный или низкий уровень ФСГ или ЛГ указывает на гипофизарную или гипоталамическую аномалию (гипогонадотропный гипогонадизм). Магниторезонансная томография (МРТ) турецкого седла проводится с целью исключения опухоли гипофиза. Нормальная МРТ указывает на гипоталамическую причину аменореи.

Дифференциальная диагностика первичной аменореи

Причины первичной аменореи следует оценивать в контексте наличия или отсутствия вторичных половых признаков.

Вторичные половые признаки присутствуют

Если у пациентки с аменореей развита грудь и есть минимум лобковых волос или их отсутствие, обычный диагноз – синдром нечувствительности к андрогенам (то есть пациентка фенотипически женщина, но генетически мужчина с неопущенными семенниками). Для определения правильной тактики лечения необходим анализ кариотипа. Если присутствуют семенники, их следует удалить из-за высокого риска злокачественной трансформации после полового созревания.

Если у пациентки нормальные вторичные половые признаки, включая лобковые волосы, врач должен выполнить МРТ или УЗИ, чтобы определить, есть ли матка. Агенезис мюллерова протока (врожденное отсутствие влагалища и аномальное, обычно рудиментарное развитие матки) – причина приблизительно 15% первичной аменореи. Считается, что происхождение патологии связано с эмбриональной активацией антимюллерова гормона. У пациенток может наблюдаться циклическая боль в животе, если в рудиментарной матке есть эндометрий, овуляторный синдром и напряжение груди. Отсутствующее или усеченное влагалище и аномальная взрослая матка подтверждают агенезис мюллерова протока. Чтобы определить, является ли пациентка генетически женщиной, следует провести кариотипический анализ.

Если пациентка имеет нормальную матку, следует учитывать возможность обструкции выводящих путей. Неперфорированная девственная плева или поперечная вагинальная перегородка могут быть причиной врожденной обструкции выводящих путей, которая обычно связана с циклической абдоминальной болью от скопления крови в матке и влагалище.

Вторичные половые признаки отсутствуют

Диагностика пациенток с аменореей и отсутствием вторичных половых признаков основывается на результатах лабораторных тестов и кариотипическом анализе. Наиболее распространенной причиной гипогонадотропного гипогонадизма (низкий уровень ФСГ и ЛГ) в качестве причины первичной аменореи выступает конституциональная задержка роста и полового созревания. Выявить эту этиологию может помочь подробное изучение семейного анамнеза, поскольку она часто носит семейный характер. Гипогонадотропный гипогонадизм, связанный с конституциональной задержкой роста и полового созревания, неотличим от вызванного гипоталамической или гипофизарной недостаточностью. При конституциональной задержке роста и полового созревания рекомендуется наблюдение за пациенткой. Синдром Каллмана, связанный с аносмией, также может вызывать гипогонадотропный гипогонадизм.

Гипергонадотропный гипогонадизм (повышенный уровень ФСГ и ЛГ) у пациенток с первичной аменореей обусловлен гонадальным дисгенезом или ранней овариальной недостаточностью. Синдром Тернера (XO-кариотип) является наиболее распространенной формой женского гонадального дисгенеза. Характерные физические признаки включают крыловидные складки по бокам шеи, широко расставленные соски и низкий рост. Мозаицизм встречается примерно у 25% пациенток с синдромом Тернера. Нередко у таких пациенток бывает более нормальный фенотип со спонтанным началом полового созревания и менархе. Другие редкие причины чистого гонадального дисгенеза могут возникать с 46 XY или XX кариотипом.

Дифференциальная диагностика вторичной аменореи

После того, как исключаются беременность, заболевания щитовидной железы и гиперпролактинемия, остальные причины вторичной аменореи классифицируются как нормогонадотропная аменорея, гипогонадотропный гипогонадизм и гипергонадотропный гипогонадизм; каждый из них имеет определенную этиологию.

Гипотиреоз

В этом случае до появления аменореи обычно наблюдаются другие клинические признаки патологии щитовидной железы. Мягкий гипотиреоз чаще ассоциируется с гиперменореей или олигоменореей, чем с аменореей. Лечение гипотиреоза приводит к восстановлению менструации, но это может занять несколько месяцев.

Гиперпролактинемия

Пациентка с заметно повышенным уровнем пролактина, галактореей, головными болями или зрительными нарушениями должна пройти визуализацию с целью исключения опухоли гипофиза. Наиболее распространенной причиной дисфункции переднего гипофиза являются аденомы. Уровень пролактина более 100 нг/мл указывает на пролактиному, необходимо МРТ.

Если опухоль исключается, то наиболее распространенной причиной гиперпролактинемии являются лекарственные препараты (например, оральные контрацептивы, антипсихотики, антидепрессанты, антигипертензивные средства, H2-блокаторы гистаминовых рецепторов, опиаты). Обычно лекарства повышают уровень пролактина до уровня, не превышающего 100 нг/мл. При гиперпролактинемии, не связанной с опухолью, необходимо идентифицировать и устранить основную причину.

Если на МРТ обнаружены бессимптомные микроаденомы (менее 10 мм), повторные измерения пролактина и визуализацию следует проводить для мониторинга прогрессирования. Микроаденомы медленно растут и редко озлокачествляются. Лечение микроаденомы должно быть сосредоточено на терапии бесплодия, галактореи и дискомфорта в груди. Помочь улучшить симптомы и фертильность может агонист допамина. Эффективен Бромокриптин (Parlodel), но Каберголин (Dostinex) превосходит его по эффективности и переносимости. Макроаденомы могут быть обработаны агонистами дофамина или удалены с применением транссфеноидальной резекции или краниотомии, если это необходимо.

Нормогонадотропная аменорея

Двумя частыми причинами нормогонадотропной аменореи являются обструкция оттока и гиперандрогенная хроническая ановуляция. Наиболее распространенной причиной обструкции выводящих путей при вторичной аменорее является синдром Ашермана (внутриутробные синехии и рубцы, как правило, после кюретажа или инфекции). В диагностике синдрома Ашермана могут помочь гистеросальпингография, гистероскопия или соногистерография. Другие причины обструкции оттока включают шеечный стеноз и обструктивные миомы или полипы.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является наиболее распространенной причиной гиперандрогенной хронической ановуляции. Диагностическим критерием для СПКЯ является хроническая ановуляция и гиперандрогенизм без какой-либо другой идентифицированной вторичной причины. Первичная этиология СПКЯ неизвестна, но считается, что фундаментальным компонентом является резистентность к инсулину.

Диагноз СПКЯ в первую очередь клинический, хотя могут потребоваться лабораторные исследования для исключения других причин гиперандрогенизма. Значительно повышенный уровень тестостерона или дегидроэпиандростерона сульфата указывает на возможную андрогенсвязанную опухоль (яичника или надпочечника). Определение 17-гидроксипрогестерона может помочь диагностировать врожденную гиперплазию надпочечников у взрослых. Болезнь Кушинга редка; поэтому пациентки должны проходить скрининг только тогда, когда присутствуют характерные признаки и симптомы (например, стрии, жировой горб, значительное центральное ожирение, легко образующиеся синяки, гипертония, мышечная слабость).

У пациенток с СПКЯ имеется избыток беспорядочного циркулирующего эстрогена, в три раза увеличивающий риск развития рака эндометрия. Резистентность к инсулину, связанная с СПКЯ, увеличивает риск заболевания сахарным диабетом в 2-5 раз, поэтому следует проводить тест на толерантность к глюкозе.

Первичная терапия для СПКЯ – снижение веса посредством диеты и физических упражнений. Умеренное снижение веса снизит уровень андрогенов, улучшит гирсутизм, нормализует менструации и уменьшит резистентность к инсулину. Однако потребуется несколько месяцев, чтобы увидеть эти результаты. Использование пероральных контрацептивов или циклических прогестинов поддержит нормальный эндометрий. Оптимальный режим циклического прогестина для предотвращения рака эндометрия неизвестен, но рекомендуется ежемесячный курс от 10 до 14 дней. Инсулиновые сенсибилизирующие агенты, такие как метформин (глюкофаж), могут снижать резистентность к инсулину и улучшать овуляторную функцию.

Гипергонадотропный гипогонадизм

Овариальная недостаточность может быть вызвана менопаузой или наступить преждевременно. Менопауза вызывается истощением овариальных фолликулов и начинается в среднем в 50 лет. Преждевременная недостаточность яичников характеризуется аменореей, гипоэстрогенизмом и повышенным уровнем гонадотропина, имеющими место до 40 лет и иногда необратимыми (0,1% женщин страдают с 30-летнего возраста и 1% с 40 лет). Примерно у 50% женщин с преждевременной овариальной недостаточностью наблюдается прерывистое функционирование яичников с вероятностью естественного зачатия 5-10%.

Женщины с преждевременной недостаточностью яичников имеют повышенный риск остеопороза и сердечных заболеваний. Это состояние также может быть связано с аутоиммунными эндокринными расстройствами, такими как гипотиреоз, болезнь Аддисона и сахарный диабет. Таким образом, необходимо измерять уровень глюкозы натощак, тиреотропный гормон (ТТГ) и, если это клинически целесообразно, уровень утреннего кортизола. Необходимость других лабораторных исследований определяется в индивидуальном порядке. У 20-40% женщин с преждевременной недостаточностью яичников развивается аутоиммунное заболевание; поэтому, если начальные лабораторные анализы в норме, необходимо проводить периодический скрининг. Пациентки моложе 30 лет должны пройти анализ кариотипа, чтобы исключить присутствие Y-хромосомы и необходимость удаления половой ткани. Биопсия яичников и анализ антиовариальных антител не показали клинической пользы.

Гипогонадотропный гипогонадизм

Гипоталамическая аменорея связана с аномалиями секреции гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRH) и нарушением оси гипоталамус-гипофиз-яичники. Состояние часто вызвано чрезмерной потерей веса, физическими нагрузками или стрессом. Механизм влияния стресса или потери веса на секрецию GnRH неизвестен. Лечение гипоталамической аменореи зависит от этиологии. Женщины с чрезмерной потерей веса должны быть обследованы на расстройства пищевого поведения и в случае выявления нервной анорексии или нервной булимии, пройти лечение. После достижения здоровой массы тела менструации обычно возвращаются.

У молодых спортсменок может развиться симптомокомплес, называемый триадой спортсменки, которая включает в себя расстройство пищевого поведения, аменорею и остеопороз. Менструации могут вернуться после умеренного увеличения потребления калорий или снижения спортивной нагрузки. Как и пациентки с расстройствами питания, спортсменки с продолжающейся аменореей подвержены риску потери костной массы. У подростков-спортсменок потеря костной массы происходит в период развития пиковой массы кости и может быть необратимой.

У пациенток с аменореей, вызванной расстройствами пищевого поведения или чрезмерными нагрузками, использование оральных контрацептивов или гормональной терапии может снизить потерю костной массы; однако ни один из видов терапии не продемонстрировал значительного увеличения костной ткани. Бисфосфонаты, традиционно используемые для лечения постменопаузального остеопороза, являются возможными тератогенами и не изучались в качестве средства терапии у женщин репродуктивного возраста. Для этих пациенток рекомендуется адекватное употребление кальция и витамина D.

Журнал "Американский семейный врач"

Опубликовано 15 апреля 2006

Связаться с Нами

 Для получения бесплатной консультации врача заполните контактную форму.

 

Связаться с нами